Em vez de aliviar o fardo, as rotinas médicas podem manter-se complexas até às últimas semanas, com fármacos preventivos a continuarem muito depois de deixarem de trazer benefício real.
Prescrições pesadas na reta final da vida
Uma equipa japonesa da Universidade de Tsukuba revelou como os armários de medicamentos continuam sobrecarregados no fim de vida. O trabalho centrou-se em pessoas com 65 ou mais anos, com cancro avançado, tratadas na cidade de Mito e que morreram entre 2017 e 2023.
Os investigadores analisaram 1.269 doentes, com idade média de 80,6 anos, quase dois terços homens. Verificaram as listas de medicação em três momentos - seis meses, três meses e um mês antes da morte - usando a ferramenta OncPal para sinalizar “medicamentos potencialmente inapropriados”. São fármacos que em tempos fizeram sentido, mas cujo benefício diminui à medida que o tempo se torna curto.
Seis meses antes da morte, 77% dos doentes ainda tomavam pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado. Um mês antes da morte, a proporção continuava a ser de 70%.
Em média, cada doente tomava sete medicamentos diferentes por dia, sem contar com os tratamentos oncológicos. Muitos desses comprimidos destinavam-se a prevenir complicações a longo prazo, em vez de controlar sintomas atuais.
Que medicamentos persistem tempo demais?
Entre seis meses e um mês antes da morte, algumas classes de fármacos eram frequentemente suspensas, mas raramente cedo o suficiente para aliviar verdadeiramente a carga. O estudo destaca uma lista familiar:
- Antiagregantes plaquetários (anticoagulantes “para afinar o sangue”) e comprimidos para a tensão arterial
- Estatinas para baixar o colesterol e antidiabéticos orais
- Medicamentos para a osteoporose, suplementos vitamínicos e minerais
Estes tratamentos são, em geral, prescritos para reduzir o risco de futuros enfartes, AVC, fraturas ou complicações crónicas da diabetes. Essa lógica faz sentido quando se espera que a pessoa viva anos. Faz muito menos sentido quando os médicos sabem que é improvável que a pessoa venha a beneficiar desses ganhos distantes.
Nessa fase, os efeitos secundários ganham destaque: tonturas com anti-hipertensores, risco de hemorragia com antiagregantes, dores musculares com estatinas, hipoglicemias com antidiabéticos, problemas digestivos com suplementos. Tudo isto em doentes já fragilizados pelo cancro e pelos seus tratamentos.
Quando a esperança de vida é contada em meses, os fármacos preventivos de longo prazo podem trazer mais fardo do que benefício.
O que significa, na prática, “desprescrever”
Oncologistas e geriatras usam o termo “desprescrição” para o processo cuidadoso de identificar e suspender medicamentos que se tornaram pouco úteis ou prejudiciais. Não se trata de “desistir” do doente. Trata-se de mudar prioridades.
Em vez de perseguir metas preventivas que nunca serão alcançadas, o objetivo passa a ser o conforto: dormir melhor, menos náuseas, menos episódios de tonturas, menos tempo a organizar comprimidos. Essa mudança implica, muitas vezes, repensar o papel de cada medicamento na lista.
| Tipo de medicamento | Para que foi originalmente prescrito | Porque pode ser suspenso perto do fim de vida |
|---|---|---|
| Estatinas | Baixar o colesterol para prevenir enfarte ou AVC anos mais tarde | Os benefícios surgem ao longo de anos, enquanto dores musculares e fadiga são imediatas |
| Antidiabéticos orais | Controlo rigoroso da glicemia para prevenir danos a longo prazo | O controlo estrito aumenta o risco de hipoglicemias, quedas e confusão |
| Antiagregantes plaquetários | Prevenir coágulos após enfarte ou AVC | O risco de hemorragia aumenta, sobretudo com fragilidade, problemas renais ou quedas |
| Medicamentos para os ossos e vitaminas | Reduzir o risco de fraturas e corrigir défices lentos | O benefício pode chegar tarde demais, enquanto engolir muitos comprimidos se torna cansativo |
Dados franceses apontam na mesma direção
Padrões semelhantes surgem em estudos europeus. Investigadores franceses analisaram 100 idosos com cancro do pulmão metastático. Encontraram uma média de seis medicamentos diários por pessoa, excluindo os fármacos oncológicos.
Quase dois terços destes doentes estavam em situação de “polimedicação” - normalmente definida como tomar cinco ou mais medicamentos. Cerca de 7% das prescrições foram consideradas inapropriadas e outros 7% envolveram interações clinicamente relevantes entre fármacos.
Um em cada cinco doentes tinha um medicamento inadequado ou uma dose mal ajustada. Sempre que um farmacêutico revia a terapêutica e intervinha, a prescrição era alterada. Isto mostra quanta margem de melhoria existe quando alguém se senta e questiona cada linha da lista.
Equipas de cuidados paliativos tendem mais a reduzir a lista
De volta ao Japão, nem todos os doentes tinham a mesma probabilidade de ver a sua terapêutica simplificada. A desprescrição foi mais frequente em três grupos: mulheres, doentes com muitos problemas de saúde e pessoas a tomar muitos medicamentos diferentes.
O internamento fez uma diferença clara. Quando um doente era admitido, sobretudo numa unidade especializada de cuidados paliativos, aumentavam bastante as probabilidades de se suspender pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado.
A admissão numa unidade de cuidados paliativos foi um dos gatilhos mais fortes para repensar e reduzir prescrições.
As enfermarias de medicina geral fizeram isto de forma menos sistemática. As equipas paliativas, pelo contrário, são treinadas para perguntar: este medicamento ainda ajuda esta pessoa hoje? Vai fazer diferença daqui a três meses? Ou é apenas mais um comprimido que lhe consome energia?
Mesmo com essa avaliação adicional, mais de 70% das pessoas no estudo ainda tinham pelo menos um medicamento deste tipo um mês antes da morte. Os investigadores defendem programas formais de desprescrição, em vez de deixar a questão ao acaso.
Porque é que medicamentos desnecessários se mantêm na prescrição?
Várias forças mantêm as caixas de comprimidos cheias. Os médicos podem sentir pressão para “fazer alguma coisa” e para cumprir metas preventivas definidas por orientações clínicas escritas para populações mais saudáveis. O receio de ser culpabilizado se um fármaco for suspenso e acontecer algo também pode pesar.
Doentes e famílias por vezes veem os comprimidos como uma forma de segurança, uma prova tangível de que os cuidados continuam. Suspender um medicamento pode ser interpretado como abandono, mesmo quando a intenção é o oposto: priorizar a qualidade de vida.
Falhas de comunicação também contam. Se ninguém explica que um comprimido para o colesterol precisa de anos para mostrar benefício, familiares podem esperar que ajude em semanas e resistir à suspensão. Conversas limitadas no tempo sobre objetivos de cuidados raramente deixam espaço para rever cada diagnóstico e cada medicamento.
O que doentes e famílias podem perguntar
Para quem apoia um idoso com cancro avançado, abordar o tema dos medicamentos pode ser desconfortável. Ainda assim, algumas perguntas simples podem abrir a conversa com os clínicos:
- “Quais destes medicamentos ainda ajudam neste momento?”
- “Algum destes serve principalmente para prevenir problemas daqui a cinco ou dez anos?”
- “Há algo que possamos parar ou reduzir para tornar a vida mais fácil?”
- “O que poderá acontecer se deixarmos este comprimido em particular?”
Estas perguntas convidam os médicos a explicar o raciocínio e a ponderar custos e benefícios. Em muitos casos, levam a mudanças pequenas, mas relevantes: menos um comprimido de manhã, a eliminação de uma toma incómoda ao almoço, a troca de vários comprimidos por um único produto combinado.
Compreender alguns termos-chave
Polimedicação
Polimedicação refere-se, em geral, a tomar vários medicamentos ao mesmo tempo, muitas vezes cinco ou mais. Não é automaticamente um problema; alguém com doença complexa pode realmente precisar de múltiplos fármacos. A dificuldade surge quando ninguém tem uma visão global, as interações se multiplicam e as razões originais de algumas prescrições se vão perdendo com o tempo.
Medicamentos potencialmente inapropriados
Nem todos os medicamentos desta lista são “maus”. O termo significa que, em idosos ou doentes muito graves, o equilíbrio habitual entre benefício e risco pode mudar. Um fármaco útil para uma pessoa saudável de 60 anos pode fazer pouco por uma pessoa de 85 anos com cancro avançado, enquanto continua a causar efeitos secundários.
Desprescrição na prática
Suspender um medicamento é muitas vezes feito de forma gradual, com monitorização. Por exemplo, num doente com anti-hipertensores fortes, as doses podem ser reduzidas lentamente enquanto se controlam os valores. Uma estatina pode simplesmente ser interrompida se não se esperarem problemas de “retirada”. O plano deve ser sempre partilhado com o doente e a família, para que todos saibam o que observar.
Cenários reais no fim de vida
Imagine um homem de 82 anos com cancro do pulmão avançado, já com falta de ar e facilmente exausto. Toma comprimidos para a tensão arterial, colesterol, diabetes, saúde óssea, proteção gástrica, além de analgésicos e antieméticos. Só gerir o horário o cansa.
Durante um internamento, um médico de cuidados paliativos revê a lista. A equipa decide suspender a estatina, aliviar o controlo glicémico demasiado apertado e parar o tratamento ósseo que só funciona ao longo de anos. Ele não se sente pior; pelo contrário, engolir menos comprimidos dá-lhe mais apetite e mais tempo para conversar com os netos em vez de organizar a medicação.
Ou pense numa mulher com cancro da mama metastático num lar. A equipa nota que ela muitas vezes cospe os comprimidos. Após uma revisão, vários fármacos preventivos de longo prazo são retirados e o alívio da dor é simplificado. Os enfermeiros passam a gastar menos tempo nas rondas de medicação e podem dedicar mais minutos a segurar-lhe a mão, ler-lhe algo ou ajudá-la a ligar à família.
Riscos e salvaguardas ao suspender medicamentos
Suspender medicamentos implica sempre algum risco, sobretudo se for feito abruptamente ou sem supervisão médica. Anticoagulantes, corticoides e certos fármacos cardíacos, por exemplo, exigem especial cuidado. Por isso, a desprescrição funciona melhor como um processo planeado e supervisionado, e não como uma “limpeza” súbita do armário.
Pelo lado positivo, menos medicamentos pode significar menos quedas, menos confusão, menos internamentos e melhor controlo de sintomas. As pessoas descrevem muitas vezes sentir-se mais leves, mais despertas, menos “enevoadas”. Para famílias que veem um ente querido a definhar, essa clareza extra, mesmo por pouco tempo, pode ter grande importância.
Em sociedades envelhecidas no Japão, na Europa e na América do Norte, surge a mesma pergunta: quando o cancro entra na sua fase final, estamos preparados para largar os comprimidos que já não servem a pessoa que os toma?
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